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高处坠落事故的调查处理报告

 

2017年8月1日上午8点30分许，津南区双港镇双港工业区慧科路5号院内发生一起高处坠落事故，导致一人死亡。

当日晚19时接报后，区安监局、双港镇政府、双港新家园派出所等部门有关领导迅速赶赴现场，指导事故善后处理工作,并通报相关部门成立了事故调查小组，按各自职能对事故有关情况进行调查取证。现已查明了事故原因，认定了事故性质。现将事故初步调查处理情况进行汇报。

一、项目建设情况

（一）工程内容：厂房加高、天车行车梁提高、更换，支撑立柱重建、基础重建。

（二）工程地点：天津市津南区双港镇慧科路5号

（三）建设规模：4500平方米

（四）开工日期：2017年7月11日

（五）竣工日期：2017年11月30日

（六）工程投资：650万元

二、事故单位情况

（一）项目发包单位：天津正道机械制造有限公司，法人代表周丽娜

（二）项目施工单位：天津市简美装饰工程有限公司（无施工资质），法定代表人徐德旭。

三、伤亡人员情况

死者李沛东，男，44岁，四川省三台县新生镇人，身份证号510722197212152339，死前受雇于天津市简美装饰工程有限公司，杂工。

四、事故发生经过

事发当时，死者李沛东等7人，在厂房屋面进行拆除原有屋面彩钢板的工作，彩钢板是用螺丝固定倒吊安装在檩条下方，李沛东等7人先从屋顶上放拆除固定螺丝，然后将彩钢板运至地面。施工期间，工人们用一根10米长的钢管横担在檩条上，两端固定，用于栓挂安全带。当时死者正在进行拆除固定螺丝的工作，施工间歇，死者李沛东解除佩戴的安全吊带去其后方取水瓶喝水，不慎踩在已拆除固定螺丝的彩钢板上，因彩钢板无力支撑其体重，致使李沛东从11米高的屋顶坠落到地面，后被现场工人紧急送至海河医院，因抢救无效死亡。

    五、事故原因分析

（一）事故直接原因：事发当时施工工人李沛东注意力不集中，安全意识淡薄，对工作环境内的危险因素辨识不清，麻痹大意是造成此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因：

一是天津正道机械制造有限公司私自将该项目承包给一个不具备该项目施工资质的公司（天津市简美装饰工程有限公司）进行施工，且未安排专人对现场施工安全进行监管，施工现场以包代管，给亡人事故埋下了不可避免的隐患；

二是天津市简美装饰工程有限公司安全投入不到位，在现场未采取临边防护措施的情况下，擅自安排无高空作业资质人员在该工程屋面进行拆除施工作业，对于事故的发生未做好防范措施。  

三是天津市简美装饰工程有限公司在施工作业期间，监管责任不落实。安全管理人员未落实现场看护责任，未进行作业前安全隐患排查，对施工期间工人的违章作业行为未及时发现和制止，对现场存在的隐患熟视无睹，失控漏管。

四是天津市简美装饰工程有限公司对进场施工人员培训教育缺失，致使施工人员安全意识淡薄，违章作业。

综上所述，此次事故是一起典型的安全生产责任事故。

六、事故责任分析及处理意见

     1、死者李沛东无证进行登高作业，在安全防护措施不全的情况下，违章作业，冒险施工，是事故的直接责任者，鉴于李沛东已在事故中死亡，故不再追究其责任。

     2、天津正道机械制造有限公司作为工程发包企业，未将改扩建项目向属地建设行政主管部门备案，私自将工程项目承包给不具备该项目施工资质的公司进行施工，安全管理不到位，施工现场以包代管，对承包单位的管理缺失，对事故负管理责任。天津正道机械制造有限公司违反《建设工程安全生产管理条例》第十一条之规定，对事故的发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条、第一百零九条之规定，处天津正道机械制造有限公司罚款人民币20万元的经济处罚。处公司法定代表人周丽娜上一年度收入30%计人民币19800元的经济处罚。

3、天津市简美装饰有限公司违规安排无登高作业操作证的工人作业；在施工作业期间，安全投入不到位，监管责任不落实。未进行作业前安全隐患排查，对工人的违章作业行为未及时发现和制止，对现场存在的隐患熟视无睹，失控漏管。对进场施工人员培训教育缺失，致使施工人员安全意识淡薄，违章作业，对事故负主要责任。天津简美装饰工程有限公司违反《建设工程安全生产管理条例》第二十条、第二十一条、第二十三条之规定，对该起事故负管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，处天津市简美装饰工程有限公司罚款人民币20万元的经济处罚。处公司法定代表人徐德旭上一年度收入30%计人民币21600元的经济处罚。

七、事故教训及防范整改措施

此次事故深刻反映出相关单位安全意识淡薄，企业安全生产主体责任落实不到位，政府各职能部门监督管理责任落实不到位，现场安全管理严重缺失。同时反映出我区建筑行业的监管在落实环节仍存在不足。为吸取事故教训，事发第二天，区政府组织召开了事故现场会，通报事故经过，责成事故单位和属地双港镇政府作出深刻检查，殷学武副区长提出要求，凡在今后建筑施工作业中，企业要强化落实安全生产主体责任，政府各职能部门要加大监督管理力度和广度，查找监管盲区，有针对性的加强安全管理，为企业把好关，促使企业主要负责人和安全管理人员真正负起责任，各项安全管理制度能够真正落实，加强过程管理和安全培训教育工作，树立企业“隐患就是事故，事故就要处理”的理念，确保各项管理工作落到实处，持续改善我区建筑施工行业的安全生产环境。

此次事故后，按照区主管领导的工作要求，有关各职能部门以本事故为警为戒，举一反三，立即对全区工贸企业进行拉网式大排查，突出重点，集中时间、人力、资源对工程体量小的工程项目和偏远地区“三不管”区域进行重点排查，查制度、查教育、查落实，从实践看效果，从设施看落实，确保津南区下半年安全生产形势稳定。

双港镇政府必须认真履行属地监管职责，责成相关部门做好整改落实工作确实负起监管责任。事故相关单位必须认真汲取教训，完善各项安全管理制度，加强安全教育培训，落实主体责任，保证安全管理的有效性，对公司内部相关责任人员进行处理，并将整改措施的落实情况和人员处理情况上报区安监局。

 

 

                   事故调查处理小组

                                         2017年8月2日